Banner Circumcisio tilauslomake
----------------------------------------------------------------
Tällä lomakkeella tilataan poikien ympärileikkaus Tallinnassa.

(X) Merkityt ovat pakollisia täytettäviä muuten lomake ei rekisteröidy.
Potilaan tiedot:
Nimi (X)

Osoite (X)

Postinumero (X) Kaupunki (X)

Syntymäaika (X) Kansalaisuus (X)

Suunniteltu toimenpide pvm. (X)


HENKILÖN ILMOITUS TERVEYDENTILASTAAN
Sairaudet, aikaisemmat leikkaukset ja vuosi


----------------------------------------------------------------

Huoltajan tiedot:
Nimi (X)

Osoite (X)

Postinumero (X) Kaupunki (X)

Syntymäaika (X) Kansalaisuus (X)

GSM tai muu puh. (X)

E-mail. (X)
Paikka Päivämäärä

Kiitos tilauksesta, Reval Clinic.

----------------------------------------------------------------
Reval Clinic - KT Kliinik
Kaluritee 5A Tallinn ESTONIA (toimilupa L-02008)
Email: revalclinic@revalclinic.com
----------------------------------------------------------------